Поведенческая психотерапия

        Один из наиболее распространенных в мире методов интегративного психотерапевтического воздействия, который   занимается, в основном, поведением   и в меньшей мере -  внутренним миром клиента. В настоящее время является одним из трех главных направлений в   психотерапии. В России известна  под названием условно-рефлекторная психотерапия.

         Методики поведенческой психотерапии основаны на теориях научения. Основной теоретической базой является теория условных рефлексов И.П.Павлова.  

         К особенностям бихевиоральной психотерапии можно отнести следующие:

1) терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать (это роднит бихевиоральную терапию с недирективной);

2) бихевиоральная психотерапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и чувство личности;

3) занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой, по сути - это симптоматическая психотерапия;

4) главное в работе терапевта-бихевиориста - это изменение поведения пациента, 

          Этот метод дает эффективный результат при широком спектре пограничных расстройств, включая депрессию, тревогу, приступы паники, состояния психической дезадаптации и различные варианты межличностных конфликтов. Особенный интерес представляют анксиозные состояния (тревога, диффузный, конкретный и навязчивый страх, повышенная пугливость, боязливость, тревожное ожидание).   

         В современной поведенческой терапии существует несколько десятков методов, которые наряду с устранением патологических расстройств, используются также для обучения новым, желательным и "здоровым" формам поведения.

         Психотерапевтический процесс начинается с бесед, которые имеют задачей выяснить события, вызвавшие у больного невротический синдром, а также обстоятельства, приводившие к усилению и облегчению синдрома. Затем следует ознакомление с больным по опросникам тревожности.  Получив представление о невротической реактивности больного, врач разъясняет ему сущность невроза как привычки к неадаптивному поведению.  Причем   ситуация беседы с врачом уже вызывает реакцию, антагонистическую страху.

         Среди приемов поведенческой терапии важное место занимает метод систематической десенсибилизациии, разработанный Дж.Вольпе.   Метод  включает два элемента: 

* формирование новой реакции, не имеющей ничего общего со страхом, и

* условное торможение страха. 

         Практический прием, вытекающий из этого принципа, заключается в постепенном демонстрировании больному, находящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоятельств, вызывающих страх.  При объединении стимулов, вызывающих страх и   антагонистичных страху происходит противообусловливание и прежний рефлекс гасится.

         Страху могут быть противопоставлены: 

1) реакции утверждения (assertive responses) - агрессивное поведение, активное внешнее выражение чувств, несовместимых со страхом 2) сексуальные реакции; 3) релаксация; 4) дыхательные реакции; 5) реакции уменьшения страха; 6) конкурирующие условные двигательные реакции; 7) реакции удовольствия; 8) беседы, побуждающие к положительным эмоциональным реакциям; 9) отреагирование на пережитое.  Среди способов торможения страха особенное значение имеют реакции, широко вовлекающие парасимпатический отдел автономной нервной системы. Первая задача заключается в выборе реакций, пригодных в данном случае.  

         В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа:

* овладение методикой мышечной релаксации, Методика по Джекобсону предполагает освоение  с помощью концентрации внимания выработки способности улавливать чувство напряжения в мышцах и чувство мышечного расслабления,  обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп.

* составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, 

* собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией). Прежде всего обсуждается  обратная связь  между пациентом и врачом о наличии или отсутствии   страха в момент представления ситуации. Например, пациент сообщает врачу об отсутствии тревоги поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент представляет ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз и, если у пациента тревога не возникает, то переходят к следующей более трудной ситуации по списку. В течение одного занятия пациенту дается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

         При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в случае более сложных фобий лечение удлиняется до 12 и более сеансов. Однако систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни.

         Показаниями для использования   систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть  устранены в реальной жизни   из-за  трудности или невозможности найти реальный стимул (страх полета в самолетах, поездка в поезде, страх змей) В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

        Эмотивное воображение. При этом методе используется воображение клиента, позволяющее ему   отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет  процесс таким образом, чтобы он в образе этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.         

        Наводнение. Эта разновидность поведенчнской психотерапии состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом)   Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше, испытать как можно более сильную эмоцию страха и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется 1-11/2 ч). При этом должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания. Так, в столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир воображений.

         Число сеансов при методике "наводнения" - до 10, после чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.  Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями Эта методика может применяться и в групповой форме  

         Имплозия - это методика наводнения в воображении, без предварительного обучения релаксации  Задача психотерапевта поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Если же уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство врача повторяется в течение сеанса несколько раз, пока уровень тревоги существенно не будет снижаться. Задача врача состоит в том, чтобы поддерживать этот уровень в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждаются помехи, мешавшие значительной эмоциональной вовлеченности, пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные тренировки один раз в день.  

        Парадоксальная интенция. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличить его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Вместо установки пассивного типа: я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений - пациент переводится на иную установку: я хочу активно наступать на свой страх. Автор этого метода, В.Франкл предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению удовлетворения от жизни.

        Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх - это эмоции, которые не могут сосуществовать одновременно, так как они активируют различные физиологические структуры.

        Тренинг самоутверждения (ассертивности) Методика, адаптированная для больных со страхами социофобического и интерперсонального характера. Основана на предпосылке, что активное, самоутверждающее поведение противоположно страху и тревоге. В процессе этого  тренинга   пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит действительно к изменению реакций окружающих, которые, как правило, являются чаще позитивными. Это в свою очередь подкрепляет такое поведение, приводит к изменению самооценки и еще большей уверенности.  Занятие продолжается не более 90 мин. Затем пациенты получают инструкции по проведению 3 заданий, которые они должны выполнить дома, на работе, на улице и т.п. Пациенты должны записать, когда, где, с кем и с каким результатом было выполнено задание и насколько уверено они вели себя в этой ситуации.

        Иммерсия основанна на прямом использовании принципа демонстрации объекта страха (без релаксации).   В основе   лежит принцип угашения,   согласно которому демонстрация условного стимула без подкрепления ведет к исчезновению условного ответа.

        Фединг ("затухание") - вместо стимуляции воображения используются слайды, способные вызвать положительные, успокаивающие эмоции в пугающей ситуации.   Десятки подобных сцен предъявляются пациентам в определенной последовательности и в зависимости от реакции больного на предыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на магнитофон психотерапевтической инструкцией. 

        Оперантное обусловливание  - изменение в желательном направлении поведения пациента с помощью так называемой жетонной системы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих психотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представляющие интерес для больных   (баллы, которые затем переводятся  в деньги). 

       Проведение гипноза в "психотравмирующей обстановке". Для лечения больных с тревожностью, страхом закрытых помещений, одиночества, темноты, боязни наступления вечерних сумерек.  На начальных этапах лечения гипнотические сеансы проводятся при непосредственном присутствии врача в гипнотарии. После того как больной привыкает к обстановке и погружается в ту или иную стадию гипноза (обычно для этого требуется 2-4 сеанса), его оставляют одного в гипнотарии и   переходят на опосредованный речевой контакт с   помощью микрофона. Вначале сеанс гипноза проводится в освещенном гипнотарии, затем - в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Для больных со страхом замкнутых помещений конечным этапом нагрузки является пребывание в закрытом "на ключ" гипнотарии (звук закрывающейся защелки).

        Имитации движений .С целью избавления от навязчивых страхов, связанных с передвижением в транспорте. Для этого на магнитофонную ленту записывается звуковое сопровождение движущегося вагона. Врач находится с больным в затемненной кабине, включается магнитофон и одновременно с помощью диапроектора на экране проецируется цветное изображение вагонного салона. Таким образом, создается иллюзия движения, которая для больных с анксиозной симптоматикой является пугающей или неприятной. Тренировка сопровождается внушением больному состояния спокойствия, уверенности в себе. Предварительная функциональная тренировка должна проводиться непосредственно перед поездкой больного. Длительность тренировки 7-10 мин., в некоторых случаях до 15 мин.

        Способ лечения навязчивых представлений, предложенный Тейлором. Пациенту предлагается закрыть глаза и мысленно произносить в типичной последовательности навязчивую мысль. Внезапно врач восклицает, "Стоп!" Процедура повторяется несколько раз. Врач обращает внимание пациента на факт остановки навязчивых мыслей при команде "Стоп!" Пациенту указывается, что он сам таким же образом - возгласом этой команды - может останавливать свои навязчивые мысли. Усердной практикой многие пациенты уже в течение 1-2 недель добиваются облегчения и даже полностью освобождаются от навязчивой мысли.

        Методика положительного подкрепления.  С помощью них решаются следующие задачи: 1) формирование нового стереотипа поведения; 2) усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения; 3) ослабление нежелательного стереотипа поведения; 4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

 В методике собственно положительной тренировки можно выделить 4 этапа:

1  этап - определение цели тренировки.  

2 этап - определении того, какие стимулы (объекты или действия) будут служить в качестве подкрепления.  

3 этап  - выработка желательного стереотипа поведения. На этом этапе  максимально используются действия как положительного, так и отрицательного подкрепления.  На первых порах за каждое выполненное действие пациент получает подкрепление.  

4 этап - закрепляется выработанный стереотип поведения, чтобы он сохранился, когда больной окажется в реальной  ситуации и будут изменены условия подкрепления. На этом этапе схема подкрепления меняется, из постоянной она становится вариабельной;  

       Наказание -   применения отрицательного (аверзивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного стимула чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул, и тогда эта методика фактически превращается в аверзивную. В качестве отрицательных можно использовать и социальные стимулы, такие как осмеяние, осуждение, негативная оценка определенного аспекта поведения и т.д. Но следует помнить, что только болезненные стимулы являются практически всеобщими, оказывают свое воздействие в 100% случаев, в то время как социальные отрицательные стимулы являются сугубо индивидуальными.

       Угашение - методика, основанная на принципе исчезновения реакции, которая положительно не подкрепляется. Важным здесь является диагностический этап выявления тех аспектов окружения, которые подкрепляют нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного "нежелательного" стереотипа поведения.

       Игнорирование промежуточных, когнитивных переменных в   моделях поведенческой психотерапии в известной степени обедняет понимание механизмов наступающих изменений, однако, в последнее  время  отмечается тенденция к включению в эти модели промежуточных, личностных переменных, в первую очередь когнитивных характеристик, что позволяет говорить о новом этапе в развитии поведенческой психотерапии - появлении когнитивно-поведенческой психотерапия. 

Белынцева Елена Валерьевна, 2007г 

• < Назад
• Вперёд >